Fiche information et consentement 

Vos droits et le cadre de nos services 

1. Nature des services offerts : Les services offerts à la Clinique Vitanovā sont des services d’intervention psychosociale et de relation d’aide, offerts par des professionnelles qualifiées, membres de leur ordre professionnel. Ces services visent à vous accompagner dans les différentes étapes de votre vie, dans un cadre confidentiel, respectueux et sécuritaire.  

  

2. Limites professionnelles : Chaque intervenante agit dans les limites de sa formation, de ses compétences et selon les normes de son ordre professionnel. Elle ne pose pas de diagnostic médical et ne prescrit aucun traitement. Si nécessaire, une référence vers d’autres ressources peut vous être proposée. 

  

3. Confidentialité, conservation et accès à votre dossier. 

Vous disposez d’un dossier confidentiel conservé via la plateforme sécurisée Go Rendez-vous, qui respecte les normes en vigueur pour assurer la protection de vos informations personnelles. 
Cette plateforme assure l’hébergement sécurisé de vos données au Canada, en conformité avec les obligations de la Loi 25 sur la protection des renseignements personnels. 

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En tant que travailleuse sociale membre de l’Ordre des travailleurs sociaux et des thérapeutes conjugaux et familiaux du Québec (OTSTCFQ), je suis tenue au secret professionnel, conformément au Code de déontologie. Aucune information ne sera communiquée sans votre consentement écrit, sauf dans les cas prévus par la loi, notamment : 

• Si votre sécurité ou celle d’autrui est gravement menacée (ex. : risque suicidaire, risque sérieux de mort ou de blessures graves). 

• En cas de maltraitance d’un mineur ou d’une personne vulnérable. 

• Sur ordonnance du tribunal ou dans le cadre d’une procédure judiciaire. 

Conformément aux exigences de l’Ordre et à la Loi 25, votre dossier est conservé pendant une période minimale de 5 ans à partir de la dernière intervention. Une fois ce délai écoulé, il sera détruit de façon sécuritaire et confidentielle. 

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En tout temps, vous avez le droit de consulter votre dossier, d’en demander une copie ou une correction, en soumettant une demande écrite. Je vous accompagnerai dans cette démarche en respectant les procédures légales. Le délai de traitement de la demande est de 30 jours.

 

4. Vos droits:  En tant que cliente, vous avez le droit : D’être accueillie avec respect, dignité et sans jugement; D’être informée sur les services reçus ; De poser des questions à tout moment; De mettre fin à la démarche si vous le souhaitez; De déposer une plainte à la clinique ou à l’ordre professionnel en cas d’insatisfaction. 

  

5. Code de déontologie : Les services sont encadrés par le Code de déontologie des travailleurs sociaux, accessible en tout temps sur le site de l’Ordre des travailleurs sociaux et des thérapeutes conjugaux et familiaux du Québec :  https://www.legisquebec.gouv.qc.ca/fr/document/rc/C-26,%20r.%20286.1  

  

6. Conditions de téléconsultation : La téléconsultation se fait à l’aide de la plateforme Zoom , une plateforme de téléconsultation sécurisée, conforme aux exigences de la Loi 25 sur la protection des renseignements personnels au Québec. Elle respecte également les normes de confidentialité exigées par les ordres professionnels. Pour en bénéficier, vous devez avoir accès à : Un ordinateur, une tablette ou un téléphone intelligent équipé d’une caméra et d’un microphone fonctionnels; Une connexion Internet stable; Une aisance minimale avec les outils technologiques; En cas de difficulté technique ou de coupure de connexion, la rencontre pourra être poursuivie par appel téléphonique. Cette modalité ne convient pas à tous et à toutes et donc une évaluation préalable sera effectuée lors de l'entrevue initiale. 

  

7. Les paiements : Ceux-ci doivent être effectués immédiatement après la séance. Deux modes de paiement sont possibles : 1- Par carte de crédit via la plateforme Stripe, qui est une plateforme sécurisée et conforme à la loi 25. Lors du rendez-vous, vous aurez la possibilité d’enregistrer une carte de crédit de façon sécurisée. Cette carte pourra être utilisée pour effectuer le paiement automatiquement à la suite d’une séance.2- Par virement bancaire à l'adresse suivante : marianne.gagnon@cliniquevitanova.ca. 

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 Une facture vous sera envoyée par courriel après chaque séance. Un reçu vous sera également remis pour vos assurances ou pour fins d’impôt. Dans l'éventualité où un paiement serait refusé, les séances ne seront plus disponibles jusqu'à ce que le paiement soit fait. ** Veuillez noter que les séances ne sont pas remboursables. 

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Enfin, puisque des honoraires sont perçus, vous pouvez consulter le Règlement sur la procédure de conciliation et d’arbitrage des comptes, qui encadre vos recours en cas de litige. C-26, r. 294 - Règlement sur la procédure de conciliation et d’arbitrage des comptes des membres de l’Ordre professionnel des travailleurs sociaux et des thérapeutes conjugaux et familiaux du Québec 

 

8. Consentement à l’enregistrement de la carte de crédit. 

Tel que mentionné au point 7 et afin de faciliter le traitement des paiements, vous avez la possibilité de choisir un paiement par carte de crédit. Si vous optez pour ce mode de paiement, vos informations seront enregistrées de façon sécurisée dans votre dossier, via la plateforme Stripe, une solution conforme à la Loi 25 sur la protection des renseignements personnels. 

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En choisissant ce mode de paiement, vous consentez expressément à ce que la Clinique Vitanovā conserve vos informations de carte de crédit par l’intermédiaire de Stripe, et à ce que cette carte puisse être utilisée pour effectuer automatiquement le paiement à la suite de chaque séance. 

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Vous pouvez en tout temps retirer ce consentement ou modifier votre méthode de paiement en communiquant avec l’équipe de la clinique à l’adresse suivante : contact@cliniquevitanova.ca 

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9. Annulation et modification de rendez-vous.  

Toute annulation ou modification de rendez-vous doit être effectuée au moins 24 heures à l’avance. Dans le cas contraire, des frais équivalents à la moitié du montant de la séance seront facturés. (Si votre carte de crédit est enregistrée, le paiement sera effectué automatiquement.) Cette politique vise à respecter le temps réservé par votre intervenante et à favoriser une démarche thérapeutique engagée et cohérente. 

En cas de retard, la rencontre se tiendra jusqu’à l’heure prévue initialement, sans prolongation, et le montant total de la séance sera facturé. Si vous ne vous présentez pas dans les 20 minutes suivant l’heure prévue, la séance sera considérée comme annulée sans préavis, et la politique d’annulation s’appliquera. 

Veuillez noter que ces frais sont considérés comme des frais administratifs et ne sont pas remboursables par les assurances. 

 

10. La Clinique Vitanovā n’est pas un centre d’urgence. Les consultations se font uniquement sur rendez-vous. En cas de besoin immédiat ou de situation urgente, nous vous suggérons de communiquer avec le service info-santé 8-1-1 ou le service d’urgence 9-1-1. 

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​11. Communication : Vous pouvez communiquer avec votre intervenante par l'entremise de son adresse courriel professionnelle ; marianne.gagnon@cliniquevitanova.ca. Cette boîte courriel est consultée régulièrement pendant les jours et heures ouvrables ( lundi au vendredi entre 8h et 16h). Une réponse vous sera généralement transmise dans un délai de 24 à 48 heures. Toutefois, un délai plus long pourrait survenir pour des raisons exceptionnelles (ex. : congé, imprévu ou surcharge). Dans tous les cas, votre intervenante fera les suivis nécessaires dès que possible. 

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12. Cessation des services. 

Conformément au Code de déontologie des membres de l’Ordre des travailleurs sociaux et des thérapeutes conjugaux et familiaux du Québec (OTSTCFQ), votre intervenante peut mettre fin à la relation professionnelle dans certaines circonstances, notamment lorsque les conditions nécessaires au maintien d’une relation de confiance ne sont plus présentes, lorsque vos besoins dépassent son champ de compétence ou en cas de non-respect répété des engagements convenus.

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De votre côté, vous êtes libre de mettre fin à la démarche en tout temps. Il est toutefois recommandé de nous en informer afin de permettre une clôture respectueuse de votre dossier et, au besoin, de discuter ensemble d’une orientation vers d’autres ressources. 

Si nous demeurons sans nouvelle de votre part pendant une période de 90 jours, et qu’aucun rendez-vous n’est prévu, votre dossier sera considéré comme inactif et pourra être fermé sans autre avis. 

 

13.Consentement: En acceptant tout rendez-vous, je consens à recevoir des services en relation d’aide et en intervention psychosociale dans le cadre de la pratique professionnelle de ma thérapeute. Je reconnais que ces services sont offerts dans les limites de sa formation, de ses compétences et selon les balises de son ordre professionnel (voir le code de déontologie avec le lien suivant: https://www.legisquebec.gouv.qc.ca/fr/document/rc/C-26,%20r.%20286) 

  

 Ma démarche est volontaire et entreprise de mon plein gré, sans influence ou contrainte extérieure. J’ai été informée de la nature des services, de leurs limites et de mes droits, notamment en ce qui concerne la confidentialité et l’accès à mon dossier. Je m’engage à informer ma thérapeute de tout changement pertinent à mon état de santé ou à ma situation pouvant influencer la qualité ou la sécurité de l’intervention. Je comprends que je suis responsable des informations que je partage, ainsi que des décisions que je prends dans le cadre de mon cheminement. Je confirme que les renseignements fournis sont exacts et reflètent ma réalité à ce jour.

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  Je certifie que l'information que j'ai fournie est exacte au meilleur de mes connaissances. Je ne tiendrai pas responsable le professionnel ou tout employé de l'entreprise de toute erreur ou omission que j'aurais fait en remplissant ce formulaire.